Epilepsia en el Síndrome de Rett

¿QUE ES LA EPILEPSIA? 

Es una enfermedad crónica del sistema nervioso caracterizada principalmente por CRISIS espontáneas recurrentes, sean convulsivas o no, y posible pérdida del conocimiento. Tiene consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales.

Se denomina «crisis epiléptica» a la aparición transitoria de signos y/o síntomas provocados por una actividad neuronal anómala excesiva o simultánea en el cerebro.

EPILEPSIA EN EL SÍNDROME DE RETT

La génesis de la epilepsia ó Epileptogénesis, surge de una desregulación de circuitos con desequilibrio excitación/inhibición, maduración GABA alterada y señalización trófica defectuosa que se trata de explicar por estos cinco mecanismos.

• Desequilibrio Exitación/Inhibición y sinapsis GABA: En la corteza cerebral y en región del hipocampo existe esta disfunción haciendo que las crisis ocurran con frecuencia.

• Inmadurez GABA y homeostasis de cloruro: Ocurre despolarización más rápida, traduciéndose en crisis, por inmadurez Gabaérgica.

• Interneuronas disfuncionales: hipermaduración anómala.

• Modulación Glial y Gaba: Aumenta la exitabilidad neuronal (más crisis), baja el control respiratorio y aumenta vulnerabilidad a crisis. Microglía altera la sinaptogénesis.

• Déficits de BDNF y otras vías proconvulsivas: Su déficits se asocia a inicio más temprano de las crisis.

La prevalencia de epilepsia a lo largo de la vida se evidencia en un 70 a 90% con seguimiento prolongado; la prevalencia puntual de crisis activas suele ser 30–44%

Consideraciones importantes

• Inicio medio 3.4≈4.7 años; el inicio antes del año se asocia con mayor riesgo de refractariedad y crisis diarias.

• Refractariedad (falla de ≥2 fármacos) ocurre en ≈30–38% de quienes tienen epilepsia.

• La clasificación clínica se torna difícil cuando existen “episodios vacíos” no epilépticos; 

se recomienda confirmar con Video - EEG (electroencefalograma).

¿COMO SE DIAGNOSTICA LA EPILEPSIA? 

Lo más indicado es realizar un ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) ni bien se comience con el diagnóstico.

La mayoría de los casos se presentan con un EEG anormal, pero SIN CRISIS.

Una vez aparecidas las CRISIS se certifica con un VIDEO EEG (generalmente de 24 hs y requiere internación) para tener un diagnóstico certero.

Es de buena práctica que se realice un estudio del sueño POLISOMNOGRAFÍA (PSG) en la que se obtiene EEG + ECG + Capnógrafo - Oxímetro - Detección de Apneas.

Si no se dispone de estos estudios y solo hay disponible EEG y la persona con Rett presenta CRISIS lo mejor es FILMARLAS y mostrarlas al EPILEPTÓLOGO ó Neuropediatra para que éste evalúe el caso.

¿QUE TIPOS DE CRISIS ENCONTRAMOS EN EL SÍNDROME DE RETT?

• Tónico‑clónicas generalizadas: 

el tipo más común, con rigidez seguida de sacudidas y pérdida de conciencia .

• Mioclónicas: 

sacudidas breves, a veces en racimos; pueden coexistir con otros tipos.

• Focales (parciales): 

inicio en una región cerebral con síntomas localizados; pueden generalizarse secundariamente.

• Ausencias (breves desconexiones): 

menos prevalentes en pacientes, aunque descritas; los modelos murinos muestran fenotipo de ausencias predominante, no del todo representativo en humanos.

• Gelásticas originadas por disfunción neuronal en hipocampo:

risas sin motivo aparente, no son las crisis más habituales.

• Atónicas ó Drop attacks: 

caídas atónicas pueden existir en el comienzo de los síntomas de epilepsia.

• EEDS (estatus eléctrico durante el sueño): 

patrón EEG asociado a formas de inicio temprano y curso más severo

• Síndromes epilépticos: 

evolución a Lennox‑Gastaut en una minoría; más refractario y con múltiples tipos de crisis (tónicas, atónicas, ausencias atípicas). Mayormente en varones ó en Duplicación del MECP2

CRISIS CATAMENIALES

consideración especial en pubertad (precoz-normal-tardía)

(Aumento cíclico de crisis durante el ciclo menstrual)

HORMONAS Y PUBERTAD:

• El estrógeno es proactivador de crisis epilépticas en las mujeres con Síndrome de Rett en el pico periovulatorio.

• La progesterona al disminuir (alopregnanolona) tiene actividad GABAérgica aumentando la exitabilidad neuronal.

• Existe un aumento de la dismenorrea (cólicos menstruales) y la labilidad emocional.

• Se denota un aumento al doble de crisis durante el ciclo, pero también puede ocurrir durante la ovulación y en una fase lútea inadecuada.

• Se presentan generalmente 3 días previos y los 3 primeros días del período menstrual.

• Registrar las crisis coincidentes con el período menstrual es bueno para consultar al Médico.

• Es imperativo descartar ENDOMETRIOSIS y OVARIO POLIQUÍSTICO.

• El tratamiento con supresión hormonal de la menstruación no es tan beneficioso por los riesgos que conlleva, aumento de patología cardiovascular y ósea severa.

• Es útil la analgesia, el tratamiento antiespasmódico titulado para no empeorar la constipación, mucho más útil es el aumento de la dosis de fármaco anti-crisis (previamente convenida con el Epileptólogo) y evaluar costo/beneficio de la toma de una benzodiacepina por sus efectos sedantes.